Belo Horizonte,

 

 

PEDIDO DE COTAÇÃO - SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL

 

 

 

Seja bem vindo(a).

Para que sua cotação seja realizada de forma satisfatória, é necessário o preenchimento de todo o questionário.

Lembramos que quanto mais informações melhor será o preço do seu seguro além de evitar perda de direitos em caso de sinistro.

 

 

INFORMAÇÃO DOS DADOS PARA ELABORAÇÃO DA COTAÇÃO :

 

Nome :

CPF :

Somente números

Cidade :

Profissão :

Estado Civil :

Peso :

Data de Nascimento :

Sexo :

MF

Altura :

Fumante?

 

 

   
DADOS DE CONTATO :

 

E-mail :

(*) Campo obrigatório

CEP :

00.000-000

Telefone residencial com DDD :

 

Telefone comercial com DDD :

 

Celular com DDD :

 

Nextel ID :

 

 

COBERTURAS E CAPITAIS :

 

Se o seguro desejado for somente de Acidentes Pessoais, não informe capitais nas coberturas de Morte Natural e Invalidez por Doença, caso contrário, informe todos os campos abaixo:

 

Morte Natural

Invalidez por doença

 

Morte Acidental

Invalidez por Acidente

 

 

 

COBERTURAS ADICIONAIS:

DIT - Diárias de incapacidade temporária (Perda de renda)

DIH - Diárias de internação hospitalar

DMHO - Despesas médicas, hospitalares e odontológicas por acidentes

Incluir cobertura para cônjuge? ( Informar dados abaixo)

Nome do cônjuge :

Data de Nascimento :

Profissão :

 

Morte Natural

Morte Acidental

Invalidez por Acidente

Invalidez por Doença

 

Cestas básicas

Assistência funeral individual

Assistência funeral Familiar

 

 

OBSERVAÇÕES :

 

Mensagem:

 

 

CLIQUE NO BOTÃO ABAIXO PARA FINALIZAR.

 

 

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