Segurosat Corretora de Seguros

Belo Horizonte,

PEDIDO DE COTAÇÃO - RESPONSABILIDADE CIVIL MÉDICOS

Seja bem vindo(a).

Para que sua cotação seja realizada de forma satisfatória, é necessário o preenchimento de todo o questionário.

Lembramos que quanto mais informações melhor será o preço do seu seguro além de evitar perda de direitos em caso de sinistro.

INFORMAÇÃO DOS DADOS PARA ELABORAÇÃO DA COTAÇÃO :

Nome :

CPF :

Somente números

Data de Nascimento :

00/00/0000

Atividade Profissional :

Especialização :

Se empresa, qual o nome :

CNPJ :

Somente números

Atividade da empresa :

Número do registro CRM/CRO :

DADOS DE CONTATO :

E-mail :

(*) Campo obrigatório

Telefone residencial com DDD :

Telefone comercial com DDD :

Celular com DDD e operadora :

Nextel ID :

Recados com :

Endereço :

CEP domicílio :

00.000-000

DADOS DO SEGURO :

Teve problemas em contratar o seguro em outra seguradora?

Sim Não - Qual?

Houve sinistro em alguma cobertura da apólice anterior?

SimNão

Possui alguma reclamação contra você nos últimos 5 anos?

SimNão - Qual?

Informe o valor limite de responsabilidade que deseja contratar :

Observações:

PERFIL PROFISSIONAL :

Qual a data em que você se graduou?
Em qual Universidade?
Qual o período de residência?
Local?
Possui alguma outra especialização	Sim Não
Qual?
Período de Residência
Exerce cirurgia ou procedimento experimental?	Sim Não
Qual o procedimento?
Você está conduzindo alguma pesquisa clínica?	Sim Não
Qual Pesquisa?

Observações:

DADOS DE RENOVAÇÃO DA APÓLICE : ( SOMENTE SE TRATAR DE RENOVAÇÃO )

Possui Seguro RC Profissional atualmente?

Sim

Não

Há quantos anos :

Seguradora atual :

Número da apólice :

Vencimento :

CLIQUE NO BOTÃO ABAIXO PARA FINALIZAR.